Anatomia e fisiologia del pavimento pelvico
La complessità dell’anatomia del pavimento pelvico e la non completa conoscenza funzionale di tale unità integrata fanno sì che a tutt’oggi non paiono ancora definite le controversie e gli studi che riguardano la statica pelvica, soprattutto quando vengano indagate le strutture anteriori.
Questo complesso apparato di sostegno dell’uretra e di tutti i visceri pelvici può essere schematizzato ai fini pratici sostanzialmente in tre parti:
- uno strato superiore costituito dalla fascia endopelvica, che connette i visceri alle pareti del bacino.
- uno strato intermedio rappresentato dal diaframma pelvico che separa la cavità pelvica dal perineo. E’ costituito nella sua parte anteriore dal muscolo elevatore dell’ano e posteriormente dal muscolo coccigeo insieme alle sue fasce inferiore e superiore (fascia pelvica).
- uno strato inferiore rappresentato dalla membrana perineale o diaframma urogenitale, costituito dal muscolo traverso profondo del perineo, dallo sfintere striato dell’uretra insieme alle fasce inferiore e superiore. Tra il diaframma urogenitale e la cute troveremo inoltre i muscoli perineali superficiali, costituiti dal muscolo bulbo cavernoso ed ischio-cavernoso.
Il tutto è tenuto insieme da una fondamentale struttura connettivale tridimensionale, dove prendono forma importanti formazioni legamentose quali: i legamenti utero-sacrali, i legamenti cardinali, la fascia pubo-cervicale e la fascia retto-vaginale.
Vescica, uretra, utero, vagina, retto, ano sono coinvolti da questa struttura anche dal punto di vista funzionale.
Il pavimento pelvico è controllato da più centri nervosi rappresentati da:
- corteccia cerebrale: area motoria detrusoriale (lobo frontale) e area motoria dello sfintere striato uretrale e della muscolatura striata uretro-perineale,
- capsula interna, sistema limbico, gangli della base, cervelletto,
- centro ponto-mesencefalico,
- simpatico toraco-lombare,
- centro sacrale da cui originano sia la fibre parasimpatiche (nervo pelvico) che le fibre somatiche (nervo pudendo) che innervano gli sfinteri striati (uretrale ed anale) e la muscolatura perineale.
Nomenclatura
PERINEO: è la regione topografica a forma di losanga individuabile a livello cutaneo esterno attraverso i seguenti punti di repere: anteriormente la sinfisi pubica, posteriormente il coccige, lateralmente le tuberosità ischiatiche. La conoscenza del perineo è importante perché da esso è possibile l’acceso agli orifizi naturali che consentono con la visita l’esplorazione delle strutture anatomiche interne profonde presenti.
PAVIMENTO PELVICO: è formato dalle strutture muscolari, membranose comprese tra il peritoneo pelvico interno e la cute perineale, ancorate alle strutture ossee, che formano la pelvi, in differenti punti della circonferenza. È attraversato nella sua porzione mediana dal canale anale, dal canale uretrale e, nella donna, dalla vagina. L’integrazione di questi visceri con l’apparato muscolare-fasciale del pavimento pelvico costituisce la base anatomica dei meccanismi di supporto e di continenza. Il pavimento pelvico in senso cranio caudale è costituito dalle seguenti strutture: fascia endopelvica, diaframma pelvico, anteriormente diaframma urogenitale, posteriormente apparato sfinterico dell’ano.
STRUTTURE OSSEE DELLA PELVI: le ossa del bacino non costituiscono la struttura statica di ancoraggio inerte del pavimento pelvico, anzi la cinetica del bacino e delle articolazioni sacro-iliache può condizionare la dinamica delle formazioni muscolo-tendinee su di esse inserite e le varie funzioni organiche.
FASCIA ENDOPELVICA: è formata da tessuto fibromuscolare addensato attorno ai visceri ed organizzato in fasce e legamenti di supporto e di ancoraggio alla parte pelvica. Viene distinta in f. e. anteriore, con funzione di supporto dinamico con effetto sinergico rispetto alle strutture immediatamente sottostanti ( quali inserzioni dell’elevatore dell’ano e fasci muscolari da esso derivati) e posteriore con funzione di supporto statico che diviene rilevante in caso di rilasciamento dell’elevatore dell’ano.
DIAFRAMMA PELVICO: è costituito in gran parte dal muscolo elevatore dell’ano e in minima misura dal muscolo ischiococcigeo, posto in corrispondenza del legamento sacrospinoso e senza nessuna funzione sulla dinamica pelvica.
Il muscolo elevatore dell’ano deve essere considerato un’unica entità anatomica le cui funzioni principali sono di sostegno del pavimento pelvico e di mantenimento della continenza.